一、前言

慢性肾衰竭患者经常伴有营养不良，对肾功能衰竭患者来说，营养不良是造成病死率增加的一个极其重要的因素。尽管肾脏替代治疗不断发展，终末期肾脏疾病患者死亡率仍然很高，在众多影响死亡的因素中，营养不良占重要地位。据统计，在慢性肾衰患者群中，营养不良发生率为 20～50% ，对慢性肾功能衰竭非透析患者营养不良的治疗，将降低病者病死率，说明营养治疗在慢性肾衰患者群中具有非常重要的地位。

二、ESRD 患者机体营养状态改变

1 、肾脏对水、钠、钾、钙、镁、磷、部分微量元素清除率降低；

2 、有机酸、无机酸和其他有机化合物清除降低；

3 、蛋白质、肽和氨基酸聚集；

4 、蛋白质、肽和氨基酸代谢产物滞留；

5 、碳水化合物不耐受以及碳水化合物代谢产物聚集；

6 、小肠对钙、铁、叶酸，维生素 B2 、维生素 D3 吸收降低；

7 、对盐酸吡哆醇清除增加；

8 、拮抗多种维生素活性易出现叶酸、维生素 B6 、维生素 C 、 1.25-（OH）2D3 的缺乏；

9 、易出现 IV 型高脂血症，血三酰甘油增加、高密度脂蛋白胆固醇降低；

10 、低密度脂蛋白 (LDL) 和中间密度脂蛋白 (IDL) 胆固醇增加；

11 、血脂蛋白（a） [Lp(a)] 增加（ >30mg/dl ）；

12 、细胞液钙浓度增加。

三、影响 ESRD 患者营养状况的因素

（一）饮食因素

厌食是导致饮食蛋白质摄入减少最重要的原因，随着内生肌酐清除率的不断降低，患者食欲逐渐下降，往往出现自发性食物摄入减少，这种自发性食物减少，主要指动物蛋白类食物摄入减少，除蛋白质摄入减少外，慢性肾衰患者热量摄入减少，也是营养不良的重要因素。其他常见的营养不良缺乏有维生素 B6 、叶酸、维生素 C 、铁、肉毒碱、微量元素锌以及 1.25-（05）2D3 等。

（二）代谢性酸中毒

代谢性酸中毒，是肾衰竭时经常出现的临床症状。酸中毒降低蛋白质合成，并导致负氮平衡，对营养的影响主要是增加蛋白质分解代谢。

（三）体液因素

慢性肾衰竭时胰岛素抵抗，胰高糖素增加，继发性甲状旁腺功能亢进等，均是导致营养不良的重要因素。胰岛素受体后缺乏是胰岛素抵抗的重要原因。常常导致慢性肾衰患者糖耐量异常，胰高血糖素和甲状旁腺功能亢进，本身可以抑制胰腺β细胞胰岛素分泌，降低组织对胰岛素的反应。

（四）伴发疾病的影响

继发于糖尿病的慢性肾衰患者营养不良发生率明显高于不合并糖尿病的慢性肾衰患者。糖尿病易发生营养不良的主要原因，往往与胃肠道的发生率高有关，包括恶心、呕吐、肠道内细菌生长繁殖、胰腺功能异常，以及肾病综合征大量蛋白质从尿中丢失等，胃肠道出血，血液中富含蛋白质，如丢失100克，血液将丧失 16.5 克蛋白。除糖尿病外，系统性红斑狼疮、肾病综合征、出血性心力衰竭以及肺气肿等，均可加速机体蛋白质分解代谢。

四、慢性肾功能衰竭非透析患者营养治疗

因慢性肾功衰竭，机体营养和代谢改变，不合适的营养治疗将导致营养不良发生率增高，同时大量文献报道，合适的营养治疗可以延缓肾功能不全恶化，这说明营养治疗本身在慢性肾衰竭中起到重要作用。

（一）营养治疗的主要目的

1、保持机体良好的状态；

2、 组织或延缓肾功能不全恶化进程；

3、阻止或减少尿毒症、尿毒症毒素蓄积。

（二）饮食治疗指导 —— 蛋白质的需求

（ 1 ） GFR>70ml/min.1.73m2 ，低蛋白饮食，蛋白质摄入量为 0.8g/kg.d ；

（ 2 ） GFR25 ～70ml/min.1.73m2 ，低蛋白饮食，蛋白质摄入量为 0.6g/kg.d ，同时要保证每天每公斤 0.35 克的高生物效价蛋白，确保足够的必须氨基酸摄入，同时与α - 酮酸配合，保证氨基酸的摄入，此期的磷摄入量为每天每公斤 8～10克；

（ 3 ） GFR<25ml/min.1.73m2 ，极低蛋白饮食，蛋白质摄入量为 0.3g/kg.d ，加上四种必须氨基酸，组胺酸、赖氨酸、苏氨酸、色氨酸或与α - 酮酸配合，此期磷的摄入量为每天每公斤 5～10 克。

1 、低蛋白饮食治疗的优势：

（ 1 ）低蛋白饮食含磷和钾较少，磷、钾摄入减少对肾性骨病和电解质平衡有益；

（ 2 ）低蛋白饮食可以减少氮源性产物产生。

2 、低蛋白饮食配合α - 酮酸在改善营养方面的作用：

（ 1 ）利用蛋白质代谢的部分废物再次合成必须氨基酸，减轻尿毒症症状；

（ 2 ）促进蛋白质合成，减少蛋白质分解，补充机体所必需的氨基酸；

（ 3 ）减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；

（ 4 ）提高脂酶活性，改善脂代谢；

（ 5 ）治疗肾性骨病，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；

（ 6 ）减少蛋白尿，延缓肾病进展。

3 、其他

高生物效价蛋白质（优质蛋白）：精瘦肉、鱼肉、蛋乳类以及大豆蛋白均含有 8 种以上的必需氨基酸。

低生物效价蛋白质（低脂蛋白）：米、面、硬壳果类等食物所含的蛋白质，通常缺少一种或几种必需氨基酸，营养价值较低。

同时还需注意，限制盐和磷的摄入。极低蛋白饮食是防止磷摄入的关键，磷结合剂主要是钙盐，如碳酸盐、醋酸盐、枸橼酸钙。

（三）热量的需求

1 、非透析慢性肾功能衰竭患者热量摄入至少 35Kcal/(kg.d) ，60岁以上的老人应给予 30Kcal/(kg.d) ；

2 、糖、蛋白质：1g 产热 4.1kcal ；

3 、脂肪：1g 产热 9kcal 。

（四）碳水化合物的需求

1 、鼓励患者摄入碳水化合物或复合物而不是单纯的碳水化合物，发酵碳水化合物能增加粪氮排泄，发酵碳水化合物和低蛋白饮食在降低血尿素氮、延缓肾功能不全恶化方面有协同作用。

2 、发酵碳水化合物分四类，寡糖、植物细胞壁多糖、水胶体、抗性淀粉。植物产品中，富含发酵碳水化合物，然而一些植物产品中含钾较高，对肾功能衰竭不利，应避免食用。应选择含钾较低的植物产品，如抗性淀粉。

五、总结

根据 GFR 分期，采用低蛋白饮食，利用优质蛋白质，配合α - 酮酸保持机体中性氮平衡，在给与低蛋白饮食治疗的同时保障合适的热量和其他必需营养成分。医生对患者的主观认识及动态监测去发现患者营养状况的微小变化，做出早期诊断，及时给予患者营养支持和营养治疗。